English
联系我们
网站地图
邮箱
旧版回顾



天下彩:如何看紧“保命钱”

文章来源:网络    发布时间:2018-12-03  【字号:      】

  近日,央视曝光了辽宁沈阳两家民营医院骗取医保基金的违法犯罪案件,引起社会广泛关注。部分委员、专家在接受记者采访时表示,该案件一方面反映出医保基金监管不严、存在漏洞,另一方面也反映出部分地区医疗行业风气不正、少数医务人员职业道德严重败坏,有关部门不仅应依法严厉查处,还应完善政策并通过社会共治铲除骗保土壤。

  监管不严导致骗保发生

  医疗保险本身就是互助性质,推行医疗保险,简要地说,就是集众人之力,建立基金池,补偿人们因疾病风险造成的经济损失。因此,各类医保资金向来被人们称作“保命钱”。

  根据国家卫健委公布的数据,截至2017年底,我国基本医保参保人数超过13.5亿,参保率稳定在95%以上。从我国的参保人数和我国目前的医保筹资水平来看,全国医保基金池有上万亿元规模。

  “医保看上去是一个很大的盘子,但是我国一年门急诊人次超过70亿,医保报销总额年年上涨,控费压力很大。这不仅要求医患双方都要节约、合理、有效地使用医保经费;另一方面要杜绝跑冒滴漏,更不允许骗保,这样才能保证医保基金安全平稳运行。”十二届全国政协委员、国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心主任杨金生表示。

  记者了解到,近年来,被媒体曝光的医疗机构骗保事件时有发生,涉及的金额触目惊心。这其中既有民营医疗机构,也有不少公立医院混杂其中。比如,去年6月四川省在全省范围内开展的为期半年的整治医疗保险领域欺诈骗保专项行动中,全省共检查医疗机构2213家,就发现1942家有违规行为,查出违规金额3696万元。

  “各地医保监管部门人手有限,目前更多的精力主要放在总额控制上,对医保费用产生和报销的各个环节监管不够严格,这是骗保行为发生的一个重要原因。”杨金生认为。

  “现行的医保监管存在漏洞,有的地方医保监管比较严,有的地方医保部门睁一只眼闭一只眼,致使一部分人中饱私囊,损害了老百姓的利益。”全国政协委员、中国中医科学院望京医院肛肠科主任安阿玥表示,医院也是如此,医院一把手对医生处方管得严,一般来说不会出现骗保行为;如果一把手不作为、慢作为,这种行为就可能发生。

  江西省新余市渝水区政协委员、市场监管局党委副书记廖海金认为,有些医院为何敢明目张胆地骗取医保资金?其原因不言而喻,在利益的驱使下,有些医院重“利”不重“术”;相关监管部门和医保审核部门管理不严;少数基层民众法律意识淡薄,道德底线失陷,由于医院、监管机构、民众三者之间层层缠绕的利益关系,才形成了一条骗保产业链。

  “诊断是假的、病人是演的、病房是空的,这是典型的保险诈骗,性质十分恶劣。”中国卫生法学会理事、北京大学人文社会科学院王岳教授表示,沈阳的案例一方面反映出地方医保部门监管不严,另一方面也反映出一些医疗机构片面追求经济利益,把医疗当成挣钱的工具,致使医德医风败坏,严重损害了医疗行业的形象,这一点尤其值得反思。

  “医疗机构崇尚的是仁心仁术,医务人员参与骗保已经超出了底线,严重违反医院管理规定和职业道德,应该谴责。”全国政协委员、解放军第306医院院长顾建文表示,这反映出医疗行风建设永远在路上,医改亟须进一步推进。

  政策瓶颈导致医保监管存在漏洞

  医保基金的安全是备受社会关注的大问题。全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋在今年全国两会期间就曾表示,目前医保的一个重要问题就是骗保、诈保,而城乡居民医保制度不能统一管理是重要原因。

  杨金生同样持这一观点。他说,我国现行的基本医保制度由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三部分组成。虽然近年来3种医保制度在不断完善,但享受的待遇依然存在较大差距。从目前来看,城镇职工的医保报销水平要高,而另外两种特别是新农合实际报销水平偏低。有些人为了看病开药少花钱,于是到医院找关系、走后门骗保,有的干脆用其他人的医保卡看病开药。

  骗保还和医保信息不能互通有很大关系。比如在国外,一位患者无论是在全国哪家医院看病,一刷医保卡,其既往病史、在哪家医院看过、开过什么药、药吃了多长时间、做过什么手术等所有医疗信息在网上一清二楚。因为患者的所有医疗行为在网上都有迹可循,患者很难骗保。

  “我国还做不到这一点。尽管国家在力推医保跨省异地报销,但距离医保信息全国联网还有较长的路要走。”杨金生介绍,由于目前基本医保制度本身和各地医疗、医保制度和数据之间存在藩篱,居民患病后在医疗机构诊疗后,相关的检查结果、治疗方案、用药情况等信息,除医保定点机构的相关信息要上传到医保管理机构外,其他诊疗信息都在各自的医疗机构,无法实现共享。

  “确实存在这个问题。你在北京协和医院看病用药,到了301医院能实现信息共享吗?你在河北一家医院看病用药,到了北京的医院能看到诊疗信息吗?看不到。因为无法实时监测患者的治疗、开药信息,这就给骗保提供了可乘之机。”安阿玥表示。

  既要严格执法更要社会共治

  在廖海金看来,骗保行为屡禁不止和违法成本过低有重要关系。相关部门以罚代法,处罚内容大多止于暂停医疗机构的医保支付协议,严重的吊销《医疗机构执业许可证》或医务人员的《执业医师资格证》。从现实来看,这种处罚起不到敲山震虎的效果。

  其实,在我国对骗保行为的处罚有明确的法律规定。比如2014年全国人大常委会通过的刑法解释中明确规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第226条规定的诈骗公私财物的行为。也就是说对于骗保行为可追究刑事责任。

  “应该加大惩罚力度,对于性质恶劣,严重侵害百姓利益的骗保行为直接追刑责,让法律法规成为‘带电高压线’。”廖海金呼吁。

  不过,王岳认为,法律的严肃性不在于对某一个案件、某一个人的严厉处理,而在于其不可豁免性。也就是说法律应该起到任何一个人违法都能被发现,都要接受惩罚的效果,即突出法律的预防作用。显然,仅靠严格执法、加大违法成本还不够,应该转变思路,提倡社会共治。这就需要政府适度放权,让更多的人参与管理。“可以考虑建立有奖举报制度,把奖金定得有足够的吸引力,让医疗机构内部人员和普通百姓有足够的动力举报骗保行为,这样就可以建立一个治理骗保的长效机制,让想骗保的人有所忌惮。”王岳建议。

  “医保部门和医疗机构必须加强医保报销审核,尽可能地堵住漏洞。医疗机构一旦出现骗保行为,不仅要停止其医保报销资格,处罚涉事医务人员,还应对医疗机构负责人进行问责。”安阿玥建议。

  顾建文则建议,对于个人骗保行为,医保部门可以通过大数据、指纹识别、面部图像采集以及摄像头拍照与医保卡对比等技术手段进行规避。还应该加大对医疗行业的整顿力度,加强行风建设和职业道德建设。这项工作要常抓不懈。

  也有委员、专家提出,对于参与骗保的人员应纳入失信黑名单。据记者了解,日前人社部研究起草的《社会保险经办管理服务条例(征求意见稿)》正向社会公开征求意见。征求意见稿提出,将制定社会保险领域严重失信“黑名单”制度。其中,“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段参加、申报社会保险和骗取社会保险待遇或社会保险基金支出的”等情形将被纳入黑名单,将受到跨地区、跨部门大发pk10网址、跨领域失信联合惩戒。

  三保合一是未来发展方向

  “从政策层面遏制骗保行为的发生,亟须加快推进3种医保制度的管理统一和待遇统一,这样才能为各类信息的共享共建打下基础。”杨金生表示,医保制度不宜再存在城乡二元体制的标签,这既是建设公平社会的需要,也是推行公共服务均等化的需要。

  事实上,根据国务院机构改革方案,国家医疗保障局已于今年5月31日正式挂牌,迈出了医保制度整合的一大步,社会各界对此充满期待。

  不过,北京大学健康发展研究中心主任李玲教授此前也表示,改革不能一蹴而就,未来还面临人员配套等问题。但从对整个老百姓健康负责的角度看,必定是大发pk10预测医疗、医保、医药的综合管理。

  杨金生还表示,我国医疗保障体系的框架,除了基本医疗保障、社会救助,还应大力发展商业健康保险,引入第三方评估,并与参保人的缴费和报销直接挂钩。这对于健全医保制度、提高医保运行效率、遏制骗保行为的发生具有重要意义。

  随着大数据、物联网的快速发展,打破医疗、医保之间的藩篱,消除各部门、各医疗机构之间的“信息孤岛”迫在眉睫。安阿玥和杨金生都建议,由国家立项投入,由卫生部门牵头,实现健康体检、诊疗信uu快3分析息、基本医疗保障数据的共建共享,从而有助于建立分级诊疗机制、控制医保费用、解决异地难报销等问题,同时也能防止骗保行为发生。




(责任编辑:admin)

专题推荐


© 1996 - 2017 中国科学院 版权所有 京ICP备05002857号  京公网安备110402500047号   联系我们

地址:北京市三里河路52号 邮编:100864